• هزینه های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش هستند:

هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی ، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۶/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.

هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم، حداکثر تا مبلغ پنج میلیون ریال با مبلغ حق بیمه ماهانه ۱ در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن است.

هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا برای ‌گروه‌های بالای ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن است.

۲-۱-۷- خصوصیات بیمه های گروهی

خصوصیات بیمه های گروهی عباتند از:

1. صدور گروهی

معمولا در موارد گروهی ، هیچ مدرکی فردی بر قابلیت بیمه، مورد نیاز نیست و میزان منافع می‌تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولا ارتباطی با سلامت هیج فرد خاصی ندارد. به جای آن، گروهی از افراد ارزیابی می‌شوند و چیزی که مهم تر است توده ای از چنین گروه هایی از افراد است که نرخ قابل پیش‌بینی مشحصی از بیماری را به دست خواهد داد. در بیمه گروهی ، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است. یعنی اعضای گروه باید به منظورهای دیگر جز کسب پوشش بیمه ای ، دور هم جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است. بین معنی که باید جریان مداوم و یک نواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته که شامل جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. بعضی از کارفرمایان، آزمایشات پزشکی بیش از استخدام را ‌در مورد کارکنان خود اعمال می‌کنند که تمهیدی برای غربال کردن کارکنان به شمار می رود. سومین نکته ، اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولا بیمه گروهی بر یک اساس اتوماتیک به منظور بررسی میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تأکید دارد. توجه ‌به این نکته ضروری است که افراد با وضع سلامتی نامساعد، تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه ای شخص ثالث است و ‌به این معنا است که بخشی از هزینه یک طرح گروهی را معمولا کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه ی کاری و یا شرکت بازرگانی پرداخت می‌کند.

1. قرارداد اصلی

این خصوص که خاص بیمه های گروهی است، استفاده از یک قرارداد اصلی ، به جای بیمه های فردی است. چنین گواهینامه هایی،مدرک فرد بیمه شده از پوشش بیمه ای هستند. قرار داد اصلی ، یک مدرک است که به تفصیل، روابط قراردادی بین دارنده بیمه نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می‌کند. در بیمه های گروهی ، کارفرما، بیمه گر، کارمند و ذی نفعان مطرح هستند که روابط خاصی بین آن ها حاکم است و به موارد جالبی که خاص بیمه گروهی است می‌ انجامد.

1. هزینه ی پایین

بیمه گروهی اساس حمایتی با هزینه ی پایین است. ماهیت بیمه گروهی، استفاده روش های توزیع و اداره انبوه را امکان پذیر می‌کند که موجب صرفه جویی هایی در عملیات بیمه گروهی می شود که در بیمه فردی وجود ندارد. چنین صرفه جویی هایی در موارد گسترده تر از اهمیت بیشتری برخوردارند. در ‌گروه‌های کوچک، هزینه های اداری واحد می‌تواند به طور قابل تصوری به بیمه های فردی نزدیک باشد. مکانیزم های جمع‌ آوری حق بیمه ، پیچیدگی های کمتری دارند و به دلیل طبیعت انتخاب گروهی ، هزینه معاینات پزشکی و گزارش ها به حداقل می‌رسند.

1. قابلیت انعطاف

قراردادهای گروهی از الگوی خاصی پیروی می‌کنند و موارد استاندارد و مشخصی را شامل می‌شوند و به طور معمول این گونه قراردادها به طور قابل ملاحظه ای ف انعطاف پذیری بیشتری نسبت به قراردادهای فردی دارند. البته درجه انعطاف پذیری، تابعی از اندازه گروه مربوط است. برنامه بیمه گروهی معمولا بخشی از برنامه رفاهی کارکنان است و در اکثر موارد، می توان قرارداد را به منظور دستیابی به اهداف صاحب بیمه طرح ریزی کرد، البته تا زمانی که تقاضاهدف مستلزم رویه های اداری پیچیده نباشد.

1. نرخ گذاری تجربی

در بیمه گروهی، حق بیمه ها، اغلب تابع نرخ گذاری تجربی هستند. نرخ تجربی بعضی بیمه گران بر اساس طبقه یا نوع صنعت یا حتی نوع قرارداد است. این نکته که یک گروه به اندازه ی کافی برای ترخ گذاری تجربی، واجد شرایط است از شرکتی به شرکت دیگر و بر اساس تجربه بیمه گران متفاوت است.

۲-۱-۸ نحوه ی خسارت در ایران

نحوه ی خسارت در ایران به دو صورت است:

پرداخت مستقیم: در این روش، بیمه شده قبل از اقدام به درمان برای دریافت معرفی نامه به شرکت بیمه مراجعه می‌کند و یک سری مدارک، مثل گواهی پزشک مبنی بر نوع بیماری ، کپی دفترچه بیمه خدمات درمانی یا تامین اجتماعی، کپی شناسنامه، کپی کارت و … را به شرکت بیمه تحویل می‌دهد، مدارک در کامپیوتر ثبت می شود و سپس معرفی نامه جهت درمان صادر می شود.